Parent or Guardian Name *

Nombre de Padre o Guardian*

First Name

Last Name

Cell Phone *

Numero de celular*

(###)

###

####

Middle School Student Interest in JV Program

Estudiante de escuela secundaria interesado en el programa JV

First Name

Last Name

Child 1 *

Nino 1*

First Name

Last Name

Child 1: Date of Birth *

Fecha de Nacimiento*

MM

DD

YYYY

Child 2

Nino 2

First Name

Last Name

Child 2: Date of Birth

Fecha de Nacimiento*

MM

DD

YYYY

Child 3

Nino 3

First Name

Last Name

Child 3: Date of Birth

Fecha de Nacimiento*

MM

DD

YYYY

Emergency Contact *

Must be an adult 18 years or older and different from primary Parent or Guardian listed. Contacto de Emergencia* Debera ser un adulto de 18 anos o mayor y diferente al padre o guardian antes mencionado

First Name

Last Name

Emergency Contact Cell Phone *

Numero de Celular de Contacto de Emergencia*

(###)

###

####

Does your child/children have permission to walk home from camp? *

Tiene su nino(s) permiso de caminar a casa despues del campamento?

Yes/Si

No

Waiver of Liability/Exencion de Responsabilidad *

I hereby release and hold harmless Summer in the City, its officers, directors, and employees, from all claims for injury and damage of any kind resulting from my participation in Summer in the City. I understand that this Release discharges Summer in the City to the fullest extent allowed by law from any liability or claim that may be made against Summer in the City whether caused by Summer in the City or its officers, directors, employees, agents or otherwise. I understand that there are unavoidable risks attendant to the types of activities in which Summer in the City engages and the project sites at which those activities take place. I hereby expressly and specifically assume the risk of injury or harm in these activities and release Summer in the City from all liability for injury and damage resulting from the activities of my participation. I hereby release and forever discharge Summer in the City and its representative and agents from any claim whatsoever which arises or may hereafter arise on account of any first aid, treatment or service rendered or authorized in connection with my activities with Summer in the City. Permission for photographs and video recordings to be taken of me is granted. Further, my rights, title, and interests in all photographic images and video recordings are granted to Summer in the City. In the event that a claim was to be pursued, I do expressly waive rights to trial by jury under state and federal law and agree to submit any matter to binding arbitration. At arbitration, I would choose an arbitrator, Summer in the City would choose an arbitrator, and the two arbitrators would select a neutral third arbitrator to decide any and all claims, actions, or disputes that could arise out of my participation with Summer in the City. This Release is entered into knowingly, willingly and deliberately and is signed in consideration of my being able to participate in Summer in the City. No modification to this form will be given effect without the express consent of Summer in the City. Yo por medio de la presente libero y quito culpa a Summer in the City, sus oficiales, directores y empleados, de todo reclamo de lesión y daño de cualquier tipo resultando de mi participación en Summer in the City. Entiendo que con este documento de liberar, desligó a Summer in the City a la máxima extensión de la ley de cualquier responsabilidad o reclamo que se pueda hacer contra Summer in the City, aunque causados por Summer in the City o sus oficiales, directores, empleados, agentes o cualquier otro. Entiendo que hay riesgos inevitables haciendo el tipo de actividades en las cuales Summer in the City hace y los lugares en donde forman parte. Yo por medio de la presente expreso y específicamente asumo el riesgo de lesión o daño en estas actividades y desbrindo a Summer in the City de cualquier responsabilidad de lesión o daño que resulten de mi participación en las actividades. Por medio de la presente desbrindo a Summer in the City y sus representantes y agentes de cualquier reclamo en absoluto que surga o pueda surgir en cuenta de cualquiera de los primeros auxilios, tratamiento o servicios ofrecidos o autorizados en conexión con mis actividades con Summer in the City. Mi permiso es otorgado para fotografías y grabaciones de vídeos. Además mis derechos, título e interés en todas las imágenes, fotografías y grabaciones de vídeo son otorgados a Summer in the City. En el evento de que un reclamo vaya a hacer proseguido, yo renuncio a mi derecho de juicio con jurado bajo la ley estatal y federal y estoy de acuerdo a someter cualquier situación a arbitraje vinculante. En arbitraje, yo escogeré a un árbitro, Summer in the City escogerá un árbitro y los dos árbitros seleccionarán un tercer árbitro neutral para decidir cualquier y todos los reclamos, acciones, o disputas que puedan surgir de mi participación con Summer in the City. A este acuerdo entró a sabiendas, por voluntad propia y deliberadamente y es firmado en consideración de yo poder participar en Summer in the City. Ninguna modificación a esta forma se dará efecto sin el consentimiento expresado de Summer in the City.

I accept the terms and conditions. (Acepto los terminos y condiciones.)

Registration Donation/Donación de Registracion

OPTIONAL The cost for all campers is $0! To help support our program and keep our buses going, a suggested donation is $40. No family will be turned away for cost. Please choose one of the following and let us know if you have any questions. El costo del campamento es de $0. Para poder soportar nuestros modos de transportacion para los ninos y nuestro programa en total, una donacion de $40 es sugerida. A ninguna familia se le negara el programa por no poder pagar. Favor de escoger una de las siguientes y dejenos saber si tiene preguntas.

Credit Card Donation (Tarjeta de Credit Donación)

Cash Donation (Efectivo Donación)

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